Ant­woord vraag 1: C

Toe­lich­ting
Cap­no­cy­topha­ga ca­ni­mor­sus is een gram­ne­ga­tie­ve staaf die be­hoort tot de com­men­sa­le flora van de oro­f­a­rynx van onder an­de­re hon­den en kat­ten. De bac­te­rie kan bij men­sen le­vens­be­drei­gen­de in­fec­ties ver­oor­za­ken met een ful­mi­nant be­loop, mee­st­al in de vorm van sep­sis, maar ook als me­nin­gi­tis, en­do­car­di­tis en soms als end­of­tal­mi­tis. Ri­si­co­fac­to­ren voor in­fec­tie zijn as­ple­nie, al­co­hol­mis­bruik, een re­cen­te hon­den­beet of nauw con­tact met hon­den en/of kat­ten. C. ca­ni­mor­sus ver­eist voor op­ti­ma­le groei een anae­roob of micro-​aerofiel mi­li­eu. Voor de groei is een ver­leng­de in­cu­ba­tie­tijd nodig. De ko­lo­nies groei­en veel­al pas na 4 tot 14 dagen en ogen op bloed-​ en chocolade-​agar als klei­ne geel/oran­je wa­te­ri­ge ko­lo­nies. De bac­te­rie groeit slecht op Mac Con­key agar.¹

De meest re­cent ge­pu­bli­ceer­de stu­die naar het vóórko­men van C. ca­ni­mor­sus in Ne­der­land laat in to­taal 32 patiënten zien in de pe­ri­o­de 2003-​2005, wat re­sul­teert in een jaar­lijk­se in­ci­den­tie van 0,63 per mil­joen. In 30 ge­val­len werd de dia­gno­se ge­steld via een po­si­tie­ve kweek (bij 29 patiënten uit bloed, één zowel uit bloed als li­quor en één van een con­junc­ti­va­le kweek).²

Een stu­die van een re­fe­ren­tie­la­bo­ra­to­ri­um uit Ca­li­for­nië rap­por­teer­de 56 C. ca­ni­mor­sus-​isolaten in de pe­ri­o­de van 1972 tot 2004. De con­fir­ma­ties zijn uit­ge­voerd via een com­bi­na­tie van con­ven­ti­o­ne­le en mo­le­cu­lai­re tech­nie­ken, waar­on­der bi­o­che­mi­sche tes­ten, vet­zuur­ana­ly­se en 16S rRNA gen se­quen­cing. In 51 ge­val­len werd de bac­te­rie geïso­leerd uit bloed, in vier ge­val­len uit li­quor en in één geval uit de keel. 13 pro­cent van de in­ge­stuur­de iso­la­ten werd aan­van­ke­lijk ver­keerd geïden­ti­fi­ceerd, het meest waar­schijn­lijk door de be­perk­te dia­gnos­ti­sche mo­ge­lijk­he­den van des­tijds. In to­taal wer­den zes patiënten in eer­ste in­stan­tie op­ge­no­men met het beeld van een cel­lu­li­tis. In alle ge­val­len werd de bac­te­rie ge­kweekt uit bloed, maar niet uit de won­den.³ Ook in een stu­die van het Cen­tre for Di­sea­se Con­trol uit 1989 waren van de 150 op­ge­stuur­de stam­men er slechts drie (twee pro­cent) af­kom­stig uit won­den, ter­wijl 88 pro­cent af­kom­stig was uit bloed­kwe­ken.⁴ Daar­naast is ge­zien de trage groei de wond­kweek niet de snel­ste me­tho­de om de ver­den­king te on­der­steu­nen.³

Daar­mee zijn er nog drie ant­woor­dop­ties over: 16s PCR op vol­bloed, een bloed­kweek of een di­rect pre­pa­raat van vol­bloed. De stu­die uit Ca­li­for­nië ge­bruik­te zowel bloed­kwe­ken als een 16s PCR tech­niek op bloed uit een bloed­kweek­fles­je om de dia­gno­se te stel­len, waar­mee optie A en B dus mo­ge­lijk zijn. Ver­schil­len­de case re­ports laten zien dat het mo­ge­lijk is om C. ca­ni­mor­sus te vin­den in di­rec­te pre­pa­ra­ten van vol­bloed.^5-7 Een pre­pa­raat op vol­bloed toont dunne gram­ne­ga­tie­ve sta­ven met spit­se uit­ein­den. De bac­te­rie ver­toont een ka­rak­te­ris­tie­ke mo­ti­li­teit, wat als ‘gli­ding mo­ti­li­ty’ wordt be­schre­ven.
Zowel een 16s PCR, een bloed­kweek als een di­rect pre­pa­raat van vol­bloed kan dus de ver­den­king op een C. ca­ni­mor­sus-​infectie on­der­steu­nen dan wel be­ves­ti­gen. He­laas is er wei­nig li­te­ra­tuur over de sen­si­ti­vi­teit van deze me­tho­den. Van deze op­ties is optie C, een di­rect pre­pa­raat op vol­bloed, de snel­ste optie en daar­mee het juis­te ant­woord op de vraag.

Ant­woord vraag 2: A

Toe­lich­ting
Vol­gens de WIP-​richtlijn 'In­di­ca­ties voor iso­la­tie' is er geen iso­la­tie geïndi­ceerd voor een patiënt met tu­la­re­mie.⁸
Tu­la­re­mie is een zoönose die wordt ver­oor­zaakt door de bac­te­rie Fran­ci­s­el­la tu­la­ren­sis, een pleio­mor­fe gram­ne­ga­tie­ve coc­co­ba­cil.⁹ F. tu­la­ren­sis komt met name voor op het noor­de­lijk half­rond en be­staat uit ver­schil­len­de sub­spe­cies, waar­bij de mees­te hu­ma­ne in­fec­ties wor­den ver­oor­zaakt door de sub­spe­cies tu­la­ren­sis (voor­al Noord-​Amerika) en ho­larc­ti­ca (voor­al Eu­ro­pa).¹⁰ F. tu­la­ren­sis subsp. tu­la­ren­sis is pa­tho­ge­ner dan F. tu­la­ren­sis subsp. Ho­larc­ti­ca.^9,10 In Ne­der­land komen in­fec­ties spo­ra­disch voor, waar­bij 21 hu­ma­ne ge­val­len ge­meld zijn sinds 2011 (fi­guur 1).^11,12 F. tu­la­ren­sis is een van de meest vi­ru­len­te bac­te­riën, waar­bij de in­fec­ti­eu­ze dosis 10-50 bac­te­riën be­treft, en wordt dan ook ge­zien als mo­ge­lijk bi­o­ter­ro­ris­tisch wapen.^9,10,13

In de li­te­ra­tuur zijn ver­schil­len­de be­smet­tings­we­gen be­schre­ven:^9,10

• Con­tact met geïnfec­teer­de die­ren(vlees), met name hazen, ko­nij­nen en knaag­die­ren (woel­mui­zen)
• Beten/ste­ken van in­sec­ten (dazen, teken en mug­gen)
• Via het mi­li­eu (bij­voor­beeld be­smet drink­wa­ter)
• In­ha­la­tie van ae­ro­so­len (bij­voor­beeld bij hooi- en maai­werk­zaam­he­den)
• Er is zeer spo­ra­disch be­smet­ting van mens op mens be­schre­ven.

In de mees­te ge­val­len ver­loopt de be­smet­ting door con­tact met geïnfec­teer­de die­ren. Om deze reden staat het ziek­te­beeld ook wel be­kend als ‘Rab­bit fever´. Af­han­ke­lijk van de ma­nier en dosis van in­fec­tie, im­muun­st­a­tus van de patiënt en sub­spe­cies, kun­nen zeven ziek­te­beel­den on­der­schei­den wor­den (ul­ce­rog­land­u­lair, gland­u­lair, ocu­log­land­u­lair, oro­f­a­ryn­ge­aal, in­tes­ti­naal, tyfoïdaal en pul­mo­naal).^9,10 De ul­ce­rog­land­u­lai­re vorm komt het mees­te voor en wordt ge­ken­merkt door een ul­ce­re­ren­de papel in com­bi­na­tie met re­gi­o­na­le lymfa­de­no­pa­thie.

F. tu­la­ren­sis kan ge­kweekt wor­den uit ver­schil­len­de kli­ni­sche mon­sters (bloed, pus, res­pi­ra­toir ma­te­ri­aal, weef­sel).¹⁰ Het is een obli­gaat ae­ro­be, lang­zaam­groei­en­de bac­te­rie, die het beste groeit op cysteïne-​bevattende agars, mee­st­al beter groeit op chocolade-​ dan bloed­a­gar, en niet op Mac­Con­key agar.^9,13 F. tu­la­ren­sis subsp. tu­la­ren­sis is een BSL-3 micro-​organisme van­we­ge mo­ge­lijk ge­bruik voor bi­o­ter­ro­ris­me, maar F. tu­la­ren­sis subsp. ho­larc­ti­ca kan onder BSL-2 con­di­ties ver­werkt wor­den.¹⁰ Er zijn casus be­schre­ven waar­bij F. tu­la­ren­sis door la­bo­ra­to­ri­um­me­de­wer­kers werd op­ge­lo­pen door ma­ni­pu­la­tie van een kweek waar­bij ae­ro­so­len ont­ston­den.¹⁴ De­ter­mi­na­tie is mo­ge­lijk via MALDI-​TOF (in­dien de MALDI-​TOF-database F. tu­la­ren­sis-​spectra bevat, en zelfs dan kan de­ter­mi­na­tie moei­lijk zijn)¹⁵ of PCR. Se­ro­lo­gie is bruik­baar vanaf 10 tot 20 dagen na in­fec­tie, waar­bij hoge ti­ters tot jaren na in­fec­tie kun­nen per­sis­te­ren.⁹
Tot dus­ver­re is er spo­ra­disch casuïstiek be­schre­ven van mens-​op-menstransmissie van F. tu­la­ren­sis. De eer­ste mo­ge­lij­ke casus stamt uit 1924 waar­bij een moe­der tu­la­re­mie op­liep nadat ze in haar duim prik­te toen ze een tularemie-​ulcus bij haar zoon pro­beer­de te ma­ni­pu­le­ren met een naald.¹⁶ Een twee­de casus ver­meldt over­dracht van F. tu­la­ren­sis tij­dens een au­top­sie van een patiënt die over­leed aan tu­la­re­mie.¹⁷ Re­cent is over­dracht van F. tu­la­ren­sis be­schre­ven ten ge­vol­ge van or­gaan­trans­plan­ta­tie.¹⁸ In alle ge­val­len be­treft het over­dracht via di­rect bloed­con­tact. Omdat er geen ver­sprei­ding van mens op mens via ae­ro­so­len, drup­pels of di­rect con­tact is be­schre­ven, is er geen in­di­ca­tie voor iso­la­tie van een op­ge­no­men patiënt in het zie­ken­huis. Wel is tu­la­re­mie een mel­dings­plich­ti­ge ziek­te groep C, waar­bij de GGD een vra­gen­lijst zal af­ne­men om de be­smet­tings­bron te ach­ter­ha­len, zodat er ge­ke­ken kan wor­den voor wie of voor welke ri­si­co­groe­pen aan­vul­lend pre­ven­tie­ve maat­re­ge­len nodig zijn.⁹