Sa­men­vat­ting
Ro­ta­vi­rus is de be­lang­rijk­ste oor­zaak van acute gastro-​enteritis bij kin­de­ren; de ziek­te­last is hoog, voor­al van­we­ge de­hy­dra­tie, en het be­treft vaak zui­ge­lin­gen. In Ne­der­land is het ro­ta­vi­rus ver­ant­woor­de­lijk voor 1900 tot 3400 zie­ken­huis­op­na­mes per jaar en vijf tot zes doden. Kin­de­ren met een me­di­sche ri­si­co­fac­tor (pre­ma­tu­ri­teit, laag ge­boor­te­ge­wicht of con­ge­ni­ta­le aan­doe­nin­gen) heb­ben een ver­hoogd ri­si­co op ern­sti­ge com­pli­ca­ties als ge­volg van rotavirusgastro-​enteritis.

Sinds 2006 zijn er werk­za­me, le­vend ver­zwak­te orale vac­cins be­schik­baar voor zui­ge­lin­gen, Ro­ta­Teq en Ro­ta­rix, die het ri­si­co op ern­sti­ge rotavirusgastro-​enteritis tot meer dan 80 pro­cent ver­min­de­ren. De vac­cins wor­den over het al­ge­meen goed ver­dra­gen. Er is ech­ter een as­so­ci­a­tie met een klein ver­hoogd ri­si­co op in­va­gi­na­tie, voor­al in de eer­ste zeven dagen na de eer­ste dosis. De WHO ad­vi­seert des­on­danks uni­ver­se­le vac­ci­na­tie tegen het ro­ta­vi­rus voor zui­ge­lin­gen, van­we­ge de gun­sti­ge risico-​batenverhouding van vac­ci­na­tie. In Ne­der­land is er tot op heden geen ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie­pro­gram­ma. De Ge­zond­heids­raad heeft in sep­tem­ber 2017 wel een ad­vies uit­ge­bracht waar­in zij po­si­tief zijn ten op­zich­te van uni­ver­se­le vac­ci­na­tie en het ro­ta­vi­rus­vac­cin in ieder geval aan­ra­den voor kin­de­ren met een me­di­sche ri­si­co­fac­tor. Op dit mo­ment wordt deze ri­si­co­groepstra­te­gie uit­ge­test in het Risk group In­fant Vac­ci­na­ti­on Against Ro­ta­vi­rus (RIVAR)-​project. Zui­ge­lin­gen met een der­ge­lij­ke ri­si­co­fac­tor in der­tien deel­ne­men­de Ne­der­land­se zie­ken­hui­zen krij­gen het ro­ta­vi­rus­vac­cin aan­ge­bo­den.

Sum­ma­ry
Ro­ta­vi­rus is the most im­por­tant cause of acute de­hy­dra­ting gastroen­te­ri­tis in child­ren; it has a high bur­den of di­sea­se glo­bally af­fec­ting most­ly young in­fants. In the Ne­ther­lands, ro­ta­vi­rus is res­pon­si­ble for 1900 to 3400 hos­pi­ta­li­za­ti­ons an­nu­al­ly among child­ren and five or six cases of pe­di­a­tric death. In­fants with a me­di­cal risk con­di­ti­on (i.e. pre­ma­tu­ri­ty, low birth weight or se­ve­re con­ge­ni­tal pa­tho­lo­gy) are at in­crea­sed risk of se­ve­re and com­pli­ca­ted ro­ta­vi­rus gastroen­te­ri­tis. Since 2006 there are ef­fec­ti­ve, oral live-​attenuated vac­ci­nes avai­la­ble for in­fants, Ro­ta­Teq and Ro­ta­rix, that re­du­ce the risk of se­ve­re ro­ta­vi­rus gastroen­te­ri­tis by more than 80 per­cent. The vac­ci­nes are ge­ner­al­ly well to­le­ra­ted, but are as­so­ci­a­ted with a small, but in­crea­sed risk of in­tus­sus­cep­ti­on, main­ly in the first seven days fol­lo­wing the first dose. The WHO howe­ver re­com­mends rou­ti­ne ro­ta­vi­rus vac­ci­na­ti­on for all in­fants glo­bally given the fa­vou­ra­ble risk-​benefit ratio of vac­ci­na­ti­on. In the Ne­ther­lands a ro­ta­vi­rus vac­ci­na­ti­on pro­gram has not yet been im­ple­men­ted, but in Sep­tem­ber 2017 the Dutch He­alth Coun­sel is­sued an ad­vi­so­ry sta­te­ment re­com­men­ding ro­ta­vi­rus im­mu­ni­za­ti­on for in­fants with me­di­cal risk con­di­ti­ons; the Coun­cil is po­si­ti­ve to­wards uni­ver­sal vac­ci­na­ti­on stra­te­gies. Cur­rent­ly this im­mu­ni­za­ti­on stra­te­gy is pi­lo­t­ed in the Risk group Infant Vac­ci­na­ti­on Against Rota­vi­rus (RIVAR) pro­ject where a me­di­cal risk in­fants in thirteen par­ti­ci­pa­ting Dutch hos­pi­tals re­cei­ve rou­ti­ne ro­ta­vi­rus im­mu­ni­za­ti­on.

Re­le­van­tie
Ro­ta­vi­rus is de meest voor­ko­men­de oor­zaak van acute gastro-​enteritis bij kin­de­ren.¹ We­reld­wijd is het ver­ant­woor­de­lijk voor 40 pro­cent van de zie­ken­huis­op­na­mes en 450.000 doden per jaar onder kin­de­ren.² Het ro­ta­vi­rus werd voor het eerst be­schre­ven in 1973 nadat er duo­de­num­biop­sie was ver­richt bij kin­de­ren met acute diar­ree. Het dankt zijn naam aan de wiel­vor­mi­ge struc­tuur die in het La­tijn ‘rota’ wordt ge­noemd. Dit ar­ti­kel be­schrijft de pa­tho­fy­si­o­lo­gie, im­muun­res­pons en pre­ven­tie van ro­ta­vi­rus.

Pa­tho­fy­si­o­lo­gie
Ro­ta­vi­rus­sen zijn dub­bel­strengs RNA-​virussen met een com­plexe ar­chi­tec­tuur van drie kap­sels om een ge­noom van 11 seg­men­ten (zie fi­guur 1). Het ge­noom co­deert voor zes struc­tu­re­le ei­wit­ten (viral pro­tein, VP1,2,3,4,6,7) en zes niet-​structurele ei­wit­ten (non­struc­tu­ral pro­tein, NSP1-​6). Op basis van VP6 is het ro­ta­vi­rus op te delen in tien ver­schil­len­de groe­pen, aan­ge­duid als groep A tot en met J. De groep A-​rotavirussen zijn be­lang­rij­ke hu­ma­ne pa­tho­ge­nen.³
Ro­ta­vi­rus­sen zijn voorts on­der­ver­deeld in ge­no­ty­pes op basis van VP7 (glyco-​eiwit G) en VP4 (pro­tea­se split­send eiwit P, zie fi­guur 1).^3,4 Tot nu toe zijn er 32 G- en 47 P-​varianten geïden­ti­fi­ceerd. Zes ro­ta­vi­rus­ge­no­ty­pes ver­te­gen­woor­di­gen samen meer dan 90 pro­cent van de cir­cu­le­ren­de spe­cies: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8] en G12P[8].⁵ Het G1P[8]-​genotype is we­reld­wijd het meest voor­ko­mend.
Het ro­ta­vi­rus wordt voor­al via de fecale-​orale route door­ge­ge­ven. De vi­rus­dicht­heid in de ont­las­ting van geïnfec­teer­de per­so­nen is ex­treem hoog, tot 10¹⁰ vi­rus­par­ti­kels per gram ont­las­ting.⁶ Hon­derd par­ti­kels zijn al vol­doen­de om een in­fec­tie te ver­oor­za­ken in een vat­ba­re gast­heer.⁵ Be­smet­te ob­jec­ten dra­gen bij aan de hoge trans­mis­sie; op han­den be­houdt het virus en­ke­le uren zijn in­fec­ti­vi­teit en op an­or­ga­nisch ma­te­ri­aal tot wel 60 dagen.
Een­maal be­smet, in­fec­teert en re­pli­ceert het ro­ta­vi­rus in de en­ter­o­cy­ten en in de entero-​endocriene cel­len van de dunne darm.^5,7 Voor bin­ding aan de en­ter­o­cy­ten ge­bruikt het virus gly­ca­nen op het cel­op­per­vlak die on­der­deel zijn van het his­to­bloed­groe­pan­ti­ge­nen (HBGAs-​)com­plex.^5,8 Het HBGA-​fenotype van de gast­heer be­paalt deels in welke mate ro­ta­vi­rus­ge­no­ty­pes kun­nen bin­den aan de en­ter­o­cyt. De di­ver­si­teit in HBGA-​fenotypes tus­sen po­pu­la­ties we­reld­wijd kan een deel van de ge­o­gra­fi­sche ver­schil­len in de do­mi­nan­tie van ro­ta­vi­rus­ge­no­ty­pes ver­kla­ren.⁸

Kli­ni­sche symp­to­men
De in­cu­ba­tie­tijd van het ro­ta­vi­rus is kort, min­der dan 48 uur. Het ziek­te­beeld va­ri­eert van asymp­to­ma­tisch tot ern­sti­ge de­hy­dra­tie op basis van diar­ree, bra­ken en koorts.
Er zijn twee me­cha­nis­men die het ont­staan van bo­ven­staan­de klach­ten ver­kla­ren. Ener­zijds ver­oor­zaakt het ro­ta­vi­rus os­mo­ti­sche diar­ree als ge­volg van cel­scha­de, ne­cro­se van en­ter­o­cy­ten of vil­lu­sa­tro­fie en dien­ten­ge­vol­ge ma­lab­sorp­tie. An­der­zijds ver­oor­zaakt NSP4, een van de non-​structurele ei­wit­ten van ro­ta­vi­rus, se­cre­toi­re diar­ree en ac­ti­va­tie van het in­tes­ti­na­le ze­nuw­stel­sel.⁵
Een ro­ta­vi­rus­in­fec­tie leidt tot koorts en ma­lai­se door mid­del van pro-​inflammatoire cy­to­ki­nen, interleukine-​1B (IL-1B), tu­mor­ne­cro­se­fac­tor (TNF) en IL-6. Het exac­te me­cha­nis­me hier­ach­ter is nog niet ver­klaard.⁵ Daar­naast kan het ro­ta­vi­rus een sys­te­mi­sche in­fec­tie geven, rotavirus-​RNA is aan­ge­toond in de lever, het hart, de blaas, de lon­gen, de nie­ren, tes­ti­kels en het cen­traal ze­nuw­stel­sel.⁹

Im­muun­res­pons
Serum en mu­cosa­le an­ti­li­cha­men tegen VP7 en VP4 vor­men de be­lang­rijk­ste be­scher­ming tegen ziek­te. Neu­tra­li­se­ren­de an­ti­stof­fen be­scher­men zowel tegen ho­mo­ty­pi­sche (tegen het­zelf­de vi­rus­ty­pe) als he­te­ro­ty­pi­sche (tegen ver­schil­len­de vi­rus­ty­pen) ro­ta­vi­rus­ge­no­ty­pes. De he­te­ro­ty­pi­sche be­scher­ming, ook wel cross-​protectie ge­noemd, neemt toe met her­haal­de ro­ta­vi­rus­in­fec­tie. De rol van cel­ge­me­di­eer­de im­mu­ni­teit is nog deels on­op­ge­hel­derd, maar vi­rus­spe­ci­fie­ke CD8⁺-​cellen spe­len waar­schijn­lijk een rol in de kla­ring van in­fec­tie en be­scher­ming tegen ziek­te.^5,10
Ro­ta­vi­rusim­mu­ni­teit be­schermt in hoge mate tegen ern­sti­ge symp­to­men, maar in veel min­de­re mate tegen in­fec­tie. Re-​infecties met het ro­ta­vi­rus komen dan ook veel­vul­dig voor en ver­ho­gen de im­mu­ni­teit tegen het virus.¹¹ Een ge­lei­de­lij­ke af­na­me van de CD4⁺-​cellen en neu­tra­li­se­ren­de an­ti­li­cha­men in de tijd kan mo­ge­lijk ver­kla­ren waar­om er geen de­fi­ni­tie­ve im­mu­ni­teit tegen re-​infectie is.^3,7

Epi­de­mi­o­lo­gie en ziek­te­last
Kin­de­ren raken veel­al voor het eerst geïnfec­teerd als ze tus­sen 4 en 23 maan­den oud zijn.⁵ Symp­to­men en ern­sti­ge ziek­te komen het fre­quentst voor bij de eer­ste in­fec­tie. Op deze leef­tijd is dan de piek van zie­ken­huis­op­na­me als ge­volg van rotavirusgastro-​enteritis. Eer­der on­der­zoek heeft aan­ge­toond dat in Ne­der­land het ro­ta­vi­rus ver­ant­woor­de­lijk is voor 56 pro­cent van pe­di­a­tri­sche op­na­mes voor vi­ra­le gastro-​enteritis.¹² Pre­ma­tu­ri­teit, dys­ma­tu­ri­teit en aan­we­zig­heid van ern­sti­ge con­ge­ni­ta­le aan­doe­nin­gen vor­men ri­si­co­fac­to­ren voor een ern­sti­ger en ge­com­pli­ceer­der be­loop van rotavirusgastro-​enteritis.¹³ Zij vor­men daar­mee een hoo­gri­si­co­groep voor ro­ta­vi­rus­in­fec­ties. De in Ne­der­land ge­ob­ser­veer­de sterf­te door het ro­ta­vi­rus treft vrij­wel uit­slui­tend deze groep.¹⁴

An­de­re ri­si­co­groe­pen voor ern­sti­ge ro­ta­vi­rus­in­fec­tie zijn im­muun­ge­com­pro­mit­teer­de patiënten en ou­de­ren.^5,15,16 Circa vijf pro­cent van de diarree-​uitbraken in ge­ri­a­tri­sche in­stel­lin­gen wordt ver­oor­zaakt door het ro­ta­vi­rus.¹⁵ Tot 50 pro­cent van ou­ders er­va­ren milde tot ma­ti­ge klach­ten van gastro-​enteritis, wan­neer hun kind met het ro­ta­vi­rus is geïnfec­teerd, het­geen wijst op een hoge mate van trans­mis­sie bin­nen ge­zin­nen.¹⁵

Ro­ta­vi­rus is een sterk sei­zoens­ge­bon­den virus met een pie­kin­ci­den­tie tus­sen ja­nu­a­ri en april.^15,17 Sinds 2014 ob­ser­ve­ren we in Ne­der­land een nog on­ver­klaar­de da­ling in het aan­tal ro­ta­vi­rus­in­fec­ties.¹⁸ In 2014 en 2016 was het aan­tal de­tec­ties van het ro­ta­vi­rus in la­bo­ra­to­ria aan­ge­slo­ten bij het na­ti­o­na­le vi­ro­lo­gi­sche sur­veil­lan­ce­net­werk bijna 60 pro­cent lager dan in voor­gaan­de jaren. Tij­dens de tus­sen­lig­gen­de jaren 2015 en 2017 werd een nor­maal ro­ta­vi­rus­sei­zoen ge­zien. Mo­ge­lij­ke fac­to­ren die dit fe­no­meen kun­nen ver­kla­ren zijn de re­la­tief milde win­ters in deze jaren, de da­len­de trend in het aan­tal ge­boor­tes per jaar in Ne­der­land en de in­voe­ring van al­ge­me­ne ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie van zui­ge­lin­gen in ons om­rin­gen­de lan­den.¹⁹ Dit laat­ste zou de cir­cu­la­tie van het virus in de om­ge­ving van Ne­der­land dus­da­nig heb­ben kun­nen ver­laagd dat bij ons hier­van ook een ef­fect wordt ge­zien.
Des­on­danks zijn er in Ne­der­land jaar­lijks naar schat­ting nog steeds 1900 tot 3400 zie­ken­huis­op­na­mes onder kin­de­ren als ge­volg van rotavirusgastro-​enteritis en vijf tot zes sterf­ge­val­len.²⁰

Ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie
Ge­zien de ken­mer­ken van het ro­ta­vi­rus, zoals hier­bo­ven be­schre­ven, is eli­mi­na­tie van het ro­ta­vi­rus niet mo­ge­lijk. Hygiëne en sa­ni­tai­re maat­re­ge­len be­per­ken het ver­sprei­den van het ro­ta­vi­rus on­vol­doen­de.⁵ Vac­ci­na­tie tegen het ro­ta­vi­rus is daar­om de meest ef­fec­tie­ve me­tho­de om ziek­te te voor­ko­men.
Op dit mo­ment zijn er twee ver­schil­len­de vac­cins be­schik­baar; beide vac­cins be­vat­ten le­vend ver­zwakt ro­ta­vi­rus en wor­den oraal toe­ge­diend. De vac­cins zijn uit­slui­tend ont­wik­keld en on­der­zocht voor toe­die­ning aan zui­ge­lin­gen. Op dit mo­ment zijn er geen vac­cins be­schik­baar die zijn geïndi­ceerd voor an­de­re leef­tijds­groe­pen.

Ro­ta­Teq^® (Merck and Co, Inc., Whi­te­hou­se sta­ti­on, NJ, USA) is pen­ta­va­lent en bevat vijf humaan-​boviene stam­men (G1, G2, G3, G4 en P1A[8]) van ro­ta­vi­rus; het wordt ge­ge­ven in drie do­se­rin­gen. Ro­ta­rix^® (GlaxoSmith­Kli­ne Vac­ci­nes, Waver, België) bevat één mo­no­va­len­te (G1P8) hu­ma­ne stam en wordt toe­ge­diend in twee doses.

De vac­cins wer­ken door een na­tuur­lij­ke ro­ta­vi­rus­in­fec­tie na te boot­sen. De vi­rus­stam in het vac­cin in­fec­teert het dun­ne­dar­me­pi­theel en wekt een im­muun­res­pons op die ver­ge­lijk­baar is met een na­tuur­lij­ke ro­ta­vi­rus­in­fec­tie. De com­ple­te vac­ci­na­tie (her­haal­de doses) zorgt voor een brede be­scher­ming tegen di­ver­se ge­no­ty­pes en biedt zo­doen­de he­te­ro­typ­si­che im­mu­ni­teit.^21,22 Beide vac­cins zijn ge­test op werk­zaam­heid en vei­lig­heid in grote in­ter­na­ti­o­na­le kli­ni­sche tri­als met in to­taal meer dan 150.000 zui­ge­lin­gen. Werk­zaam­heid wordt aan­ge­toond in ge­ran­do­mi­seer­de, ge­blin­deer­de en pla­ce­bo­ge­con­tro­leer­de on­der­zoe­ken. De hoog­ste werk­zaam­heid werd ge­me­ten in Eu­ro­pa en Noord-​Amerika en was 80 tot 100 pro­cent tegen ern­stig rotavirusgastro-​enteritis ver­oor­zaakt door di­ver­se ro­ta­vi­rus­ge­no­ty­pes.^23-27 De werk­zaam­heid in ont­wik­ke­lings­lan­den bleek ech­ter dui­de­lijk min­der, rond 40 tot 70 pro­cent.^28,29 Re­de­nen voor ver­min­der­de werk­zaam­heid zijn onder an­de­re ma­ter­na­le an­ti­stof­ti­ters, in­tes­ti­na­le dys­bi­o­se en ver­schil in gast­heer­res­pons.^30,31 Des­on­danks heeft ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie in bij­voor­beeld Mexi­co ge­re­sul­teerd in een da­ling van ruim 50 pro­cent van diar­ree­ge­re­la­teer­de sterf­te onder kin­de­ren.³²

Ef­fec­ti­vi­teit­stu­dies be­stu­de­ren de ef­fec­ten op ziek­te­last in een real life set­ting. In Eu­ro­pe­se lan­den, waar ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie voor zui­ge­lin­gen is in­ge­voerd, wordt een af­na­me van het aan­tal op­na­mes voor ro­ta­vi­rus­in­fec­tie van 65 tot 84 pro­cent als ef­fect be­schre­ven.³³ Daar­naast geeft al­ge­me­ne ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie van zui­ge­lin­gen zo­ge­naam­de herd ef­fec­ten, waar­door het aan­tal ziek­te­ge­val­len onder niet-​gevaccineerden even­eens daalt.^34-36

Bij­wer­kin­gen vac­ci­na­tie
De vac­cins wor­den over het al­ge­meen goed ver­dra­gen en heb­ben een mild bij­wer­kings­pa­troon, met darm­kram­pen en en­ke­le dagen dun­ne­re ont­las­ting als meest voor­ko­men­de klach­ten bij een op de 10 tot 100 ge­vac­ci­neer­den. Ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie kent ook een ern­sti­ge, maar zeer zeld­za­me bij­wer­king; in­va­gi­na­tie. Dit is het plots in el­kaar schui­ven van de dar­men met acute af­slui­ting tot ge­volg. Het gaat ge­paard met bloed bij de ont­las­ting en he­vi­ge buik­pijn. In ern­sti­ge en lang­du­ren­de ge­val­len kan het lei­den tot ne­cro­se van een deel van de darm. Als in­va­gi­na­tie tij­dig wordt her­kend, kan het zon­der chi­rur­gisch in­grij­pen wor­den ver­hol­pen. De oor­zaak en pa­tho­fy­si­o­lo­gie van dit spon­ta­ne ziek­te­beeld is nog niet be­gre­pen, het me­cha­nis­me van vac­ci­na­tie­geïndu­ceer­de in­va­gi­na­tie even­min.

De re­la­tie tus­sen in­va­gi­na­tie en ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie was al be­kend voor­dat de hui­di­ge ge­ne­ra­tie vac­cins in 2006 be­schik­baar kwam. Een eer­der ro­ta­vi­rus­vac­cin, Ro­taS­hield^®, werd in de Ver­e­nig­de Sta­ten in­ge­voerd en al na één jaar in 1999 weer van de markt ge­haald, nadat een as­so­ci­a­tie met in­va­gi­na­tie werd aan­ge­toond, die in fase III-​studies niet was ge­de­tec­teerd.³⁷ Het ri­si­co werd ge­schat op 1 op de 10.000 ge­vac­ci­neer­de kin­de­ren. De twee hui­di­ge vac­cins zijn daar­om zeer uit­ge­breid on­der­zocht op deze bij­wer­king.³⁸ Ook de nieu­we ge­ne­ra­tie vac­cins is ge­as­so­ci­eerd met in­va­gi­na­tie, zij het in veel min­de­re mate. Het ri­si­co wordt ge­schat op 1,1 tot 2,7 per 100.000 ge­vac­ci­neer­de kin­de­ren en is voor­na­me­lijk aan­we­zig in de eer­ste zeven dagen na de eer­ste dosis.³⁹

De in­ci­den­tie van spon­ta­ne in­va­gi­na­tie bij kin­de­ren neemt vanaf een leef­tijd van drie maan­den sterk toe en piekt rond de zes tot acht maan­den.³⁸ Om de kans op in­va­gi­na­tie door vac­ci­na­tie te re­du­ce­ren wordt daar­om aan­ge­ra­den om de eer­ste dosis vroeg, op de leef­tijd van zes tot acht weken toe te die­nen en niet later dan 16 weken.

Omdat bij vac­ci­na­tie le­vend ver­zwakt ro­ta­vi­rus wordt toe­ge­diend, komt uit­schei­ding van de vac­cin­stam in de ont­las­ting zeer fre­quent voor. Stu­dies heb­ben aan­ge­toond dat uit­schei­ding bij 50 pro­cent tot 95 pro­cent van de ge­vac­ci­neer­de kin­de­ren op­treedt.^40-43 The­o­re­tisch is er kans op trans­mis­sie van de vac­cin­stam en be­smet­ting van an­de­re in­di­vi­du­en. Ziek­te door een ro­ta­vi­rus­vac­cin­stam is tot dus­ver al­leen in één ziek­te­ge­val be­schre­ven, waar­bij er re-​assortment was op­ge­tre­den van twee vac­cin­stam­men aan­we­zig in het pen­ta­va­len­te vac­cin Ro­ta­Teq.⁴⁴ Re­cen­te ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie wordt daar­om niet be­schouwd als een ri­si­co voor de om­ge­ving. Wel wordt ge­ad­vi­seerd om con­tact met ern­stig im­muun­ge­com­pro­mit­teer­de patiënten te ver­mij­den.

WHO-​advies
De World He­alth Or­ga­ni­sa­ti­on (WHO) ad­vi­seert sinds 2009 om ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie op te nemen in alle na­ti­o­na­le im­mu­ni­sa­tie­pro­gram­ma’s.⁴⁵ In Ne­der­land is ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie tot op heden niet op­ge­no­men in het Rijks­vac­ci­na­tie­pro­gram­ma (RVP).

Af­ge­lo­pen sep­tem­ber 2017 heeft de Ge­zond­heids­raad een ad­vies uit­ge­bracht om ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie in ieder geval stan­daard aan te bie­den aan kin­de­ren in de ri­si­co­groep. Dit be­treft on­ge­veer 8 pro­cent van de pas­ge­bo­re­nen. De Ge­zond­heids­raad staat in haar ad­vies ook po­si­tief te­gen­over het vac­ci­ne­ren van alle kin­de­ren in Ne­der­land, met de kant­te­ke­ning dat de kos­ten­ef­fec­ti­vi­teit van vac­ci­na­tie bij de hui­di­ge vraag­prij­zen van de vac­cins on­gun­stig is.²⁰

Onder kin­de­ren met een me­di­sche ri­si­co­fac­tor zijn stu­dies ver­richt - zij het op klei­ne schaal - naar vei­lig­heid en werk­zaam­heid van de beide vac­cins. De re­sul­ta­ten hier­van zijn ver­ge­lijk­baar met die van ge­zon­de kin­de­ren wat be­treft werk­zaam­heid (Ro­ta­Teq) of im­mu­no­ge­ni­ci­teit (Ro­ta­rix) en vei­lig­heid.^46-48 Ef­fec­ti­vi­teits­stu­dies voor ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie bij kin­de­ren met een me­di­sche ri­si­co­fac­tor zijn nog niet op grote schaal ver­richt.

RIVAR-​project
Op dit mo­ment kun­nen kin­de­ren met een me­di­sche ri­si­co­fac­tor (pre­ma­tu­ri­teit, dys­ma­tu­ri­teit en/of ern­sti­ge con­ge­ni­ta­le aan­doe­ning) in het kader van het RIVAR-​project im­mu­ni­sa­tie tegen het ro­ta­vi­rus ver­krij­gen. RIVAR is een acro­niem voor Risk group In­fant Vac­ci­na­ti­on Against Ro­ta­vi­rus. Dit pro­ject, waar­aan der­tien Ne­der­land­se zie­ken­hui­zen deel­ne­men, is een pi­lot­stu­die naar de haal­baar­heid en ef­fec­ti­vi­teit van ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie onder deze spe­ci­fie­ke patiënten­po­pu­la­tie. Sinds mei 2016 is ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie geïmple­men­teerd als nieu­we stan­daard­zorg in de deel­ne­men­de zie­ken­hui­zen: Wil­hel­mi­na Kin­der­zie­ken­huis te Utrecht, Isala kli­nie­ken te Zwol­le, Maas­tricht Uni­ver­si­tair Me­disch Cen­trum, Sint An­to­ni­us Zie­ken­huis te Nieu­we­gein, Máxima Me­disch Cen­trum te Veld­ho­ven, Fran­cis­cus Gast­huis & Vliet­land te Rot­ter­dam, Maas­stad Zie­ken­huis te Rot­ter­dam, Spaar­ne Gast­huis te Hoofd­dorp en Haar­lem, Aca­de­misch Me­disch Cen­trum te Am­ster­dam, Onze Lieve Vrou­we Gast­huis Oost en West te Am­ster­dam, Rijn­sta­te Zie­ken­huis te Arn­hem, De­ven­ter Zie­ken­huis en Al­bert Schweitzer zie­ken­huis te Dord­recht. De re­sul­ta­ten van het RIVAR-​project ten aan­zien van vac­cin­ef­fec­ti­vi­teit wor­den in 2020 ver­wacht.

Met voor­lo­pi­ge data, tot en met april 2018, heb­ben we de vac­ci­na­tie­graad per deel­ne­mend cen­trum in kaart ge­bracht. Dit over­zicht is ge­ba­seerd op alle in aan­mer­king ko­men­de kin­de­ren die vijf maan­den en ouder zijn, voor­bij de leef­tijds­grens voor vac­ci­na­tie tegen ro­ta­vi­rus. Aan­ge­zien de da­ta­col­lec­tie nog niet com­pleet is, zijn er nog ont­bre­ken­de vac­ci­na­tie­ge­ge­vens. De vac­ci­na­tie­graad is ge­mid­deld rond de 60 pro­cent en wis­se­lend per cen­trum, tus­sen 39 en 81 pro­cent. Voor­al de aca­de­mi­sche zie­ken­hui­zen heb­ben een la­ge­re vac­ci­na­tie­graad, vaak door over­plaat­sing naar niet aan RIVAR deel­ne­men­de zie­ken­hui­zen. An­de­re re­de­nen voor deze subop­ti­ma­le vac­ci­na­tie­graad zijn: het the­o­re­ti­sche ri­si­co op ver­sprei­ding van de vi­rus­stam in het vac­cin, kin­de­ren die tot voor­bij de leef­tijd van 14 weken zijn op­ge­no­men of kri­tisch ziek zijn, en/of het ro­ta­vi­rus­vac­cin wordt niet be­spro­ken met ou­ders.

Toe­komst
Naast de twee be­spro­ken vac­cins zijn er nog vier vac­cins met uit­slui­tend een lo­ka­le li­cen­tie in spe­ci­fie­ke lan­den bui­ten Eu­ro­pa. Deze vier zijn alle orale le­vend ver­zwak­te vac­cins. De werk­zaam­heid va­ri­eert tus­sen 56 en 78 pro­cent. Daar­naast zijn er nieu­we, veel­be­lo­ven­de vac­cins in di­ver­se sta­dia van ont­wik­ke­ling en kli­ni­sche tes­ten. Mo­men­teel is een ne­o­na­taal vac­cin ver­ge­vor­derd in een fase III-​trial. Dit qua­dri­va­len­te vac­cin RV3-​BB is in Au­stra­lië ont­wik­keld uit een ne­o­na­ta­le vi­rus­stam. De eer­ste dosis van dit vac­cin wordt ne­o­na­taal (bin­nen zes dagen na ge­boor­te) toe­ge­diend en be­oogt daar­mee extra be­scher­ming te bie­den aan kin­de­ren jon­ger dan drie maan­den.⁴⁹

Daar­naast zijn er pa­ren­te­ra­le ro­ta­vi­rus­vac­cins in ont­wik­ke­ling. Deze maken ge­bruik van zo­ge­he­ten virus-​like par­ti­cles.^50-52 Voor­de­len van deze vac­cins zijn de af­we­zig­heid van vi­ra­le uit­schei­ding en de gun­sti­ge­re be­waar­con­di­ties, waar­door de nood­zaak van ge­koeld be­wa­ren ver­valt. Voor­al voor ont­wik­ke­lings­lan­den is dit een be­lang­rijk voor­deel. Eén kan­di­daat­vac­cin daar­voor, het P2-​VP8-vaccin, heeft al veel­be­lo­ven­de re­sul­ta­ten in fase I/II-​trials laten zien na in­tra­mus­cu­lai­re toe­die­ning bij vol­was­se­nen.⁴⁹

De mi­nis­ter van Volks­ge­zond­heid zal naar aan­lei­ding van het ad­vies van de Ge­zond­heids­raad een be­sluit nemen over de in te voe­ren ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie­stra­te­gie. Drie al­ter­na­tie­ven wor­den mo­men­teel on­der­zocht:

1. al­ge­me­ne zui­ge­lin­gen­vac­ci­na­tie via het RVP;
2. vac­ci­na­tie van al­leen ri­si­co­groe­pen via het RVP, ge­fi­nan­cierd van­uit over­heids­fi­nan­ciën (zoals He­pa­ti­tis B-​vaccinatie voor kin­de­ren van HBsAg-​positieve moe­ders tot 2011);⁵³
3. op­na­me van vac­ci­na­tie in het ba­sis­pak­ket voor zui­ge­lin­gen met een me­di­sche ri­si­co­fac­tor, ver­goe­ding via het ba­sis­pak­ket (zoals RS-​vaccinatie).⁵⁴

Op grond van de voor­lo­pi­ge RIVAR-​gegevens ad­vi­se­ren we een uni­ver­se­le vac­ci­na­tie­stra­te­gie. De vac­ci­na­tie­graad blijft laag met be­hulp van een ri­si­co­groepaan­pak en zo wordt on­vol­doen­de pro­tec­tie op po­pu­la­tie­ni­veau be­reikt. Juist de extra kwets­ba­re zui­ge­lin­gen lopen op die ma­nier een on­ge­wij­zigd ri­si­co op in­fec­tie met het ro­ta­vi­rus en de com­pli­ca­ties ervan.

Tot­dat er een lan­de­lijk be­leid is kun­nen kin­de­ren uit de ri­si­co­groep, die zorg ont­van­gen in een aan RIVAR-​deelnemend zie­ken­huis, ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie kos­te­loos ver­krij­gen. Voor ove­ri­ge zui­ge­lin­gen kan ro­ta­vi­rus­vac­ci­na­tie op re­cept via de (huis)arts wor­den ver­kre­gen. De kos­ten hier­van be­dra­gen circa 135 euro en wor­den niet ver­goed.