Samenvatting
De influenza-epidemie van het seizoen 2019/2020 was mild en duurde kort, van week 5 tot en met week 7 en in week 10 en 11 van 2020. De toename van het aantal personen met een influenza-achtig ziektebeeld per 10.000 inwoners, zoals gerapporteerd door huisartsen, vanaf week 10 overlapte met de eerste weken van de COVID-19-pandemie in Nederland en ging gepaard met een snelle afname van influenzavirusdetecties. De pieken in de incidentie van influenza-achtige ziektebeelden per 10.000 inwoners lagen in deze twee periodes op respectievelijk 7,2 in week 5 en 11,5 in week 11. Net als in het seizoen 2018/2019 werden influenza A(H1N1)pdm09- en A(H3N2)-virussen ongeveer even vaak gedetecteerd en circuleerde er weinig influenzavirus type B, hoofdzakelijk van de B/Victoria-lijn. Ongeveer 67 procent van de circulerende A(H3N2)-virussen behoorde tot clade 3C.3a, waartoe ook de vaccinstam voor 2019/2020 behoorde. De overige A(H3N2)-virussen behoorden tot varianten binnen clade 3C.2a1b die antigeen verschillend waren van de vaccinstam. De A(H1N1)pdm09-virussen behoorden genetisch vrijwel allemaal tot clade 6b.1A5, met goede antigene gelijkenis met de vaccinstam in tests met frettensera. Een kleine groep A(H1N1)pdm09-virussen vertoonde antigene verschillen. De B/Victoria-virussen behoorden allemaal tot clade 1A met een deletie van drie aminozuren in hemagglutinine. De voorlopige analyse van de vaccineffectiviteit tegen laboratorium-bevestigde influenzavirusinfectie in Europa was ongeveer 48 procent. Onder de virussen die onderzocht zijn op gevoeligheid voor neuraminidaseremmers en Baloxavir marboxil werd geen resistentie waargenomen.

Voor het influenzaseizoen 2020/2021 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor het noordelijk halfrond de volgende vaccinsamenstelling aanbevolen:

Abstract
The influenza epidemic of 2019/2020 started in week 5 of 2020, was relatively mild and lasted only 5 weeks. The epidemic reached peak incidence in weeks 5 and 11 with 7,2 and 11,5 persons presenting with influenza-like illness (ILI) per 10.000 inhabitants respectively and incidence dropping below the epidemic threshold in weeks 8 and 9. The second part of the epidemic overlapped with the start of the COVID-19 pandemic in The Netherlands, when influenza virus detections decreased rapidly. Influenza A(H1N1)pdm09 and A(H3N2)-viruses were detected at approximately equivalent frequencies with only sporadic detection of influenza B viruses. Approximately 67 percent of the circulating A(H3N2)-viruses belonged to clade 3C.3a, like the vaccine. The remaining A(H3N2)-viruses belonged to clade 3C.2a1b with antigenic diversity within this group. Most A(H1N1)pdm09-viruses belonged to clade 6b.1A5 and reacted well with ferret antisera raised against the vaccine strain but a subgroup of antigenically distinct viruses emerged. Almost all influenza B viruses were of the B/Victoria lineage, clade 1A, with a deletion of 3 amino acids in hemagglutinin. Interim results estimated a 48 percent vaccine effectiveness in Europe. There was no evidence for resistance against neuramaminidase inhibitors and Baloxavir marboxil in the investigated influenza viruses.

Griep
Iedere winter kunnen influenzavirussen van het type A, B of C bij mensen griep veroorzaken.[1] Influenzavirussen van het type A en influenzavirussen van het type B zijn afwisselend verantwoordelijk voor de grootste ziektelast tijdens deze influenza-epidemieën, waarbij de impact van type C-virussen relatief beperkt is. De influenzavirussen van type A behoren tot de subtypen A(H1N1)pdm09 en A(H3N2), terwijl het voor de influenzavirussen van type B antigene varianten betreft die als Yamagata-lijn en Victoria-lijn worden aangeduid.[2]
Mensen van 60 jaar en ouder en patiënten met een medische indicatie worden in het kader van het Nationaal Programma Grieppreventie jaarlijks in oktober en november door de huisarts uitgenodigd om een griepprik te halen. In Nederland wordt hiervoor sinds 2019/2020 een quadrivalent griepvaccin aangeboden. Dit vaccin bevat steeds de meest recente door de WHO aanbevolen componenten voor A(H1N1)pdm09, A(H3N2), B/Yamagata en B/Victoria.[3,4] De vaccinsamenstelling wordt twee keer paar jaar opnieuw bekeken, respectievelijk voor het noordelijk en zuidelijk halfrond, op grond van epidemiologische en virologische gegevens die verzameld worden binnen een door de WHO gecoördineerd internationaal surveillancenetwerk. Nadat de nieuwe aanbeveling van de vaccinsamenstelling is vrijgegeven hebben vaccinproducenten ongeveer een half jaar de tijd om een nieuw vaccin voor het eerstvolgende seizoen te produceren en distribueren.[5]

Influenzasurveillance
Een goede overeenkomst tussen de antigene eigenschappen van de circulerende influenzavirussen van het seizoen en de componenten in het vaccin zijn belangrijk voor een goed werkend griepvaccin. Om deze ‘matching’ optimaal te houden worden antigene veranderingen in de circulerende influenzavirussen continu in kaart gebracht binnen het door de WHO gecoördineerde Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS).[6]
Het Nationaal Influenza Centrum rapporteert namens Nederland wekelijks de gegevens over de Nederlandse epidemie aan de WHO via het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Om de Nederlandse data te integreren met die van elders in Europa en in de wereld wordt een selectie van de in Nederland verzamelde en gekarakteriseerde influenzavirussen opgestuurd naar het WHO Collaborating Centre in London.
Het Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) registreert wekelijks het aantal patiënten dat zich met een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) meldt bij de huisarts en vraagt de huisartsen om een deel van deze patiënten te bemonsteren. De influenzavirussen verkregen uit luchtwegmonsters van een groot aantal huisarts- en ziekenhuispatiënten met IAZ en van patiënten met andere acute respiratoire infecties (ARI) worden door RIVM en Erasmus MC binnen het Nationaal Influenza Centrum gekarakteriseerd. Hiertoe worden de genetische en antigene eigenschappen van de virussen bepaald en de gevoeligheid voor antivirale medicijnen vastgesteld. In het verleden werd voor een representatieve subset van de fenotypisch gekarakteriseerde virussen de genetische eigenschappen bepaald. Sinds het seizoen 2018/2019 wordt deze volgorde steeds vaker omgedraaid waarbij aan de hand van de genetische karakterisering met moderne sequentietechnieken een fenotype kan worden voorspeld, dat vervolgens experimenteel wordt bevestigd voor een representatieve set monsters waaruit virus is geïsoleerd.

Resultaten en discussie

De influenza-epidemie van het seizoen 2019/2020
De influenza-epidemie van 2019/2020 duurde in totaal vijf weken, van week 5 tot en met week 7 en in weken 10 en 11 van 2020 (zie figuur 1). In Nederland spraken we in het seizoen 2019/2020 van een epidemie wanneer in twee opeenvolgende weken meer dan 5,8 op de 10.000 mensen zich bij hun huisarts meldden met IAZ en tegelijkertijd in de neus- en keelmonsters van een substantieel deel van deze patiënten influenzavirus werd aangetoond.[7] Het eerste deel van de epidemie van week 5 tot en met 7 voldeed volledig aan deze norm. Van week 10 tot 14 was de IAZ-incidentie ook boven de norm van 5,8 op de 10.000 mensen, maar werd er vanaf week 12 nauwelijks nog influenzavirus aangetoond, waardoor er toen van een influenza-epidemie geen sprake meer kon zijn. De verhoogde IAZ-incidentie in deze tweede periode viel samen met de aanvang van de COVID-19-pandemie in Nederland, waarbij in weken 10 en 11 de eerste aanbevelingen werden gedaan om de verspreiding te beperken. De influenza-epidemie van 2019/2020 duurde daarmee veel korter dan de epidemie van het jaar daarvoor (14 weken) en korter dan het gemiddelde van 10 weken van de laatste 25 jaar.[8,9]
In het winterseizoen van 2019/2020 hadden relatief weinig mensen een IAZ (zie figuur 1). De pieken in de incidentie van influenza-achtige ziektebeelden per 10.000 inwoners lagen in de twee periodes van de influenza-epidemie op respectievelijk 7,2 in week 5 en 11,5 in week 11 (zie figuur 1). Al met al was er sprake van een relatief milde en kortdurende influenza-epidemie in Nederland.

Overzicht van de onderzochte influenzavirussen
De influenza-epidemie van 2019/2020 werd gedomineerd door influenzavirussen van type A, waarbij A(H3N2) en A(H1N1)pdm09-virussen net als vorig seizoen ongeveer even vaak werden gedetecteerd in de peilstations en de ziekenhuizen (zie tabel 1). Net als vorig jaar was de prevalentie van influenzavirus type B opvallend laag. In de 203 volledig gekarakteriseerde influenzavirus-positieve monsters afgenomen door peilstationhuisartsen bij IAZ-patiënten werd 101 keer (50 procent) een A(H3N2)-virus gevonden, 86 keer (42 procent) een A(H1N1)pdm09-virus, 15 keer (7,5 procent) een influenzavirus type B van de Victoria-lijn en 1 keer (0,5 procent) een influenzavirus type B van de Yamagata-lijn. In de 48 van ARI-patiënten afgenomen influenzavirus-positieve monsters werd 32 keer (67 procent) een A(H3N2)-virus gevonden, 11 keer (23 procent) een A(H1N1)pdm09-virus en 5 keer (10 procent) een influenzavirus type B van de Victoria-lijn (zie tabel 1 en figuur 2). Van de 765 door diagnostische ziekenhuislaboratoria aangemelde influenzavirussen waren er 747 (98 procent) van het A-type en 18 (2 procent) van het B-type. Van de verder gekarakteriseerde A virussen waren er 201 (51 procent) van het A(H1N1)pdm09 subtype en 185 (47 procent) van het A(H3N2) subtype. Van de verder gekarakteriseerde B virussen behoorden er 8 tot de Victoria-lijn (zie tabel 1 en figuur 3).

Karakterisering van influenza A(H1N1)pdm09-virussen
Alle A(H1N1)pdm09-virussen van dit seizoen die werden onderzocht, behoorden genetisch tot clade 6B.1A, met additionele genetische verschillen tussen de virussen onderling (zie figuur 4a). De grootste groep virussen behoorde tot clade 6B.1A5A met aminozuursubstitutie 187V/A net als A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019, de vaccinstam voor het seizoen 2020/2021.[10] Een tweede grote groep virussen behoorde tot dezelfde clade 6B.1A5A maar met de aminozuursubstitutie 156K net zoals A/Victoria/2570/2019, de vaccinstam voor 2021 voor het zuidelijk halfrond.[11] Verder werden er diverse clade 6B.1A5A-virussen zonder bijzondere aminozuursubstituties gevonden en sporadisch ook virussen van clade 6B.1A5B en 6B.1A7.
Sinds de pandemie van 2009 hebben de A(H1N1)pdm09-virussen nog weinig antigene variatie laten zien in de hemagglutinatieremmingstest (HAR) met frettensera (minder dan een factor 4 verschil in titers gemeten met sera tegen verschillende A(H1N1)pdm09-stammen). Nagenoeg alle Nederlandse A(H1N1)pdm09-virussen van het afgelopen seizoen vertoonden goede antigene overeenkomst met frettensera opgewekt tegen de 2019/2020-vaccincomponent A/Brisbane/2/2018 in de HAR-test (zie tabel 2). Ook reageerden deze Nederlandse A(H1N1)pdm09-virussen goed met frettensera opgewekt tegen de Nederlandse prototypevirussen van de afgelopen seizoenen. Echter, voor het eerst werd nu in de HAR een antigeenafwijkend patroon gezien voor (H1N1)pdm09, namelijk met een virus van clade 6B.1A5A met aminozuursubstitutie 156K (A/Nederland/121/2020). A/Victoria/2570/2019, de vaccincomponent voor het zuidelijk halfrond, heeft dezelfde 156K-substitutie. Voor het noordelijk halfrond heeft de WHO een A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019-achtig virus aanbevolen dat tot dezelfde clade behoort als de grootste groep virussen uit Nederland, clade 6B.1A5A met substitutie 187A/V. Deze update ten opzichte van A/Brisbane/2/2018 is gebaseerd op HAR-data met een set humane sera uitgevoerd door de WHO Collaborating Centres, waarmee kleine antigene verschillen werden waargenomen ten opzichte van A/Brisbane/2/18 die met frettensera niet zijn waar te nemen.[10,11]

Karakterisering van influenza A(H3N2)-virussen
Genetische analyse van het hemagglutinine gen van de in Nederland circulerende A(H3N2)-virussen toonde net als voorgaande jaren forse genetische diversiteit aan (zie figuur 4b). Ongeveer 67 procent van de in Nederland gekarakteriseerde A(H3N2)-virussen behoorden tot clade 3C.3a, zodat de vaccinkeuze voor A/Kansas/14/2017 (clade 3C.3a) voor Nederland goed heeft uitgepakt. De overige gekarakteriseerde virussen behoorden tot clade 3C.2a1b, met diverse additionele aminozuursubstituties in hemagglutinine. In Nederland kwamen clade 3C.2a1b-virussen met T131K ongeveer zes keer zo vaak voor als virussen met T135K. Door de wereldwijde toename in circulatie van clade 3C.2a1b-virussen met T135K is besloten om een A/Hong Kong/2671/2019-achtig virus met deze substitutie aan te bevelen voor het 2020/2021-vaccin voor het noordelijk halfrond.[10]

Het maken van een gedegen keuze voor de A(H3N2)-vaccincomponent is momenteel niet alleen lastig door de genetische diversiteit maar ook omdat een groot deel van de virussen niet of nauwelijks in staat is rode bloedcellen te agglutineren of hoofdzakelijk via neuraminidase.[12,13] Hierdoor is de HAR-test voor de karakterisering van hemagglutinine niet betrouwbaar en is een alternatieve virusneutralisatie (VN)-test ontwikkeld, die helaas minder reproduceerbaar en meer bewerkelijk is.[13-15] Daarnaast zijn de gekozen vaccinstammen vaak genetisch instabiel gebleken in eieren, waardoor deze de laatste jaren vaak antigene verschillen lieten zien ten opzichte van de epidemische stammen die niet in eieren zijn gekweekt. De antigene eigenschappen van A(H3N2)-virussen van 2019/2020 waren heterogeen, net als vorig seizoen (zie tabel 3). Frettensera opgewekt tegen de A/Kansas/14/2017-vaccinstam X-327 en A/Nederland/384/2019 van vorig seizoen uit clade 3C.3a lieten lage titers zien tegen A(H3N2)-virussen van clade 3C.3a uit het seizoen 2019/2020. Hoewel de keuze voor een clade 3C.3a-vaccinstam op zich de juiste was voor Nederland, was de antigene matching met de epidemische 3C.3a-stammen waarschijnlijk suboptimaal. De antisera tegen de clade 3C.3a-virussen reageerden, zoals verwacht mocht worden, niet met virussen van clade 3C.2a1b. Binnen de clade 3C.2a1b-virussen was enige antigene heterogeniteit zichtbaar, die deels samenhangt met substituties T131K en T135K in HA. De frettensera opgewekt tegen deze clade 3C.2a1b-virussen gaven helaas te lage titers om overtuigend verschillen aan te tonen. Serum opgewekt tegen de referentiestam IVR-197 gaf geen meetbare titers tegen clade 3C.2a1b-stammen met T135K zoals ook binnen het WHO-netwerk werd gemeld en waardoor besloten is het vaccin aan te passen met een stam met de T135K-substitutie, een A/Hong Kong/2671/2019-achtig virus.[10]

Karakterisering van influenza B-virussen
In seizoen 2019/2020 werd in Nederland slechts één influenzavirus type B van de Yamagata-lijn gedetecteerd maar deze kon door de lage hoeveelheid virus in het monster niet verder worden gekarakteriseerd. Wereldwijd werden geen substantiële antigene veranderingen waargenomen in B/Yamagata-virussen, waardoor de vaccinkeuze voor een B/Phuket/3073/2013-achtig virus niet werd gewijzigd ten opzichte van vorig seizoen.[10]
Alle in het seizoen 2019/2020 gekarakteriseerde influenzavirussen type B van de Victoria-lijn behoorden tot clade 1A, met een deletie van drie aminozuren in hemagglutinine. De vaccincomponent en de referentiestam voor het seizoen 2019/2020 behoorden tot dezelfde clade, maar hebben een deletie van twee aminozuren in hemagglutinine. De nieuwe vaccinkeuze voor het noordelijk halfrond voor 2020/2021 is een B/Washington/2/2019-achtig virus, dat een deletie heeft van drie aminozuren en genetisch nauw verwant is aan de Nederlandse virussen van 2019/2020 (zie figuur 4c).[10]
Zoals verwacht op basis van de aminozuurdeleties in hemagglutinine reageerden de frettensera opgewekt tegen de referentiestam B/Colorado/6/2017, en de vaccinstam B/Maryland/15/2016 suboptimaal met de Nederlandse virussen uit 2019/2020 met een deletie van drie aminozuren. Omdat dit wereldwijd werd waargenomen is besloten de B/Victoria-vaccinstam aan te passen voor het seizoen 2020/2021 voor het noordelijk halfrond naar een B/Washington/2/2019- achtig virus.[10] De titers van een frettenserum opgewekt tegen B/Washington/2/2019 waren hoger dan de titers van een serum opgewekt tegen de oude vaccinstam. Er is echter ook enige diversiteit zichtbaar tussen de B/Victoria-virussen met een deletie van drie aminozuren onderling.

Vaccineffectiviteit
Uit de interim-resultaten aan het einde van het griepseizoen van de Europese I-MOVE-studie waaraan Nederland deelneemt, werd een influenzavaccineffectiviteit van 48 procent gemeten tegen alle influenzavirussen. De effectiviteit was 45 procent tegen A(H1N1)pdm09-virussen, 49 procent tegen A(H3N2)-virussen en 57 procent tegen influenzavirussen van type B. De vaccineffectiviteit was het laagst bij personen ouder dan 65 jaar.

Vaccinsamenstelling voor het seizoen 2020/2021
Op 28 februari 2020 adviseerde de WHO voor het noordelijk halfrond over de samenstelling van het influenzavaccin voor 2020/2021. De enige component die niet werd aangepast is die voor de B/Yamagata-lijn. De geadviseerde samenstelling is:[9]

Gevoeligheid voor antivirale middelen
Tijdens het seizoen 2019/2020 werd voor 454 influenzavirussen de sequentie van het neuraminidasegen onderzocht op aminozuursubstituties die resistentie tegen neuraminidaseremmers kunnen veroorzaken, maar werden deze substituties niet gevonden. Ook werd er geen fenotypische resistentie gemeten in een kleinere groep virussen. Omdat verwacht wordt dat de endonuclease-remmer Baloxavir marboxil (Xofluza®) binnenkort op de markt komt voor de behandeling van influenza, werd ook de sequentie van het PA-polymerasegen van 166 virussen geïnspecteerd, waarbij geen mutaties aan het licht kwamen waarvan bekend is dat ze resistentie veroorzaken. In het seizoen 2019/2020 werd niet gezocht naar resistentie tegen M2-ionkanaalblokkers omdat dergelijke medicijnen nauwelijks meer worden voorgeschreven en de A(H3N2)- en A(H1N1)pdm09-influenzavirussen die de laatste jaren wereldwijd werden getest nagenoeg allemaal de S31N aminozuursubstitutie droegen die verantwoordelijk is voor resistentie.

Conclusie
De influenza-epidemie van 2019/2020 was een korte en milde epidemie die hoofzakelijk werd veroorzaakt door A(H3N2)- en A(H1N1)pdm09-virussen. Net als vorig jaar werden er nauwelijks influenza B-virussen gedetecteerd. De epidemie verliep in twee fasen, waarbij de tweede piek in IAZ-incidentie van week 10 tot 14 overlapte met de start van de COVID-19-pandemie in Nederland. Na week 11, toen de eerste aanbevelingen werden gedaan om de verspreiding van SARS-CoV-2 te beperken, werd nauwelijks nog influenzavirus gedetecteerd terwijl de frequentie van SARS-CoV-2-detecties op liep. De tweede IAZ-piek had waarschijnlijk dus meer te maken met COVID-19 dan met influenza.
De interim-resultaten van de I-MOVE-studie gaven een vaccineffectiviteit van 48 procent voor 2019/2020. Voor zowel A(H3N2) als A(H1N1)pdm09 circuleerden er in 2019/2020 meerdere genetische varianten die grote antigene verschillen vertoonden, waardoor voor de influenzavirussen van type A de vaccinkeuze opnieuw lastig is voor het seizoen 2020/2021. Deze keuze werd nog verder bemoeilijkt doordat de vaccins die in eieren geproduceerd worden aminozuurveranderingen in hemagglutinine ondergaan en daardoor nog meer afwijken van de epidemische virussen.

Dankbetuigingen
Wij zijn de peilstationhuisartsen van Nivel Zorgregistraties eerste lijn (registratie van gevallen van IAZ en verzending van klinische monsters naar het NIC-RIVM) zeer erkentelijk voor hun bijdragen, die essentieel zijn voor de influenzasurveillance in Nederland. Zonder de bereidwilligheid van de diagnostische laboratoria om influenzavirusmonsters naar NIC-Erasmus MC te sturen, was deze surveillance evenmin mogelijk geweest.

The authors gratefully acknowledge the generous gift of influenza reference viruses and antisera from Dr. J. McCauley from the World Influenza Centre in London.

De auteurs danken verder R. van Beek, M. Pronk, P. Lexmond, M. Silva (NIC-Erasmus MC), W. van der Hoek, M. Bagheri, G. Goderski, S. van den Brink, L. Wijsman, P. Overduin, J. Sluimer, drs. D. Reukers, drs. F. Dijkstra en dr. A. Teirlinck (NIC-RIVM) en E. Wentink, M. Hooiveld, Y. Weesie, L. Verberne en J. Gravestein (Nivel) voor de uitstekende technische ondersteuning.