Markt in de zorg, zorgen over de markt

Marktwerking heeft twee gezichten. Van de ene kant is de introductie van meerdere aanbieders die de concurrentie met elkaar aangaan een logische manier om ervoor te zorgen dat aanbieders zo goed mogelijk hun best doen het beste product voor de laagste prijs “in de markt te zetten”. Voor de consument resulteert dat in keuze en lagere prijzen. De telefonie geldt als een schoolvoorbeeld van een geslaagde transitie. Inderdaad heb ik als consument het gevoel dat ik (te) veel keuze heb en er altijd wel een voordelig abonnement op mijn lijf geschreven is, hoewel ik uiteindelijk veel meer geld kwijt ben dan toen de PTT nog mijn provider was.

Marktwerking in de zorg is bijzonder. We noemen de patiënt zorgconsument en besluiten dat deze selectief gaat winkelen op zoek naar de beste dokter voor zijn zorgbehoefte. De zorgaanbieder krijgt daardoor de drijfveer om de kwaliteit te verbeteren om zijn concurrent voor te blijven en de prijs te verlagen. Helaas hecht een patiënt nog altijd aan zijn gezondheid en wil hij die betrekken bij de hem bekende dokter en het ziekenhuis op de hoek, daar verandert het stigma consument niets aan.

Uiteraard was dit te voorzien, dus de zorgverzekeraar wordt naar voren geschoven als vertegenwoordiger van de zorgconsument (of mogen we hem nu weer gewoon patiënt noemen?), die selectief moet gaan inkopen. De zorgverzekeraar is inderdaad geïnteresseerd in geld en kwaliteit, maar heeft er geen verstand van en denkt enkel op macro niveau. Toen de eerste zorgverzekeraar het dappere besluit nam om selectief in te kopen was het land te klein. Heel veilig koos deze verzekeraar voor het volume instrument. Als een ziekenhuis onder een bepaald getal komt, dan is dus de kwaliteit onvoldoende. Het feit dat één van de ziekenhuizen aantoonbaar uitstekend presteerde was even minder relevant.

Ook in ons vak hebben we gemerkt en merken we dat de marktwerking wordt ingevoerd. De bekostiging via DBC’s is voor een leek weliswaar aantrekkelijk eenvoudig, maar de medische zorg is dusdanig complex dat een dergelijke simplificatie wel tot problemen moet leiden. Inderdaad hebben we gezien dat de marktwerking bij de poorters leidde tot meer productie, dus op macro niveau meer kosten. Bij de ondersteuners bleek de compensatiefactor, die ervoor moest zorgen dat ook productie die niet vergoed zou worden via een DBC gecompenseerd zou worden, zo slecht in te schatten dat ook hier op macro niveau een flinke overschrijding optrad. En alsof dat nog niet voldoende was bleek de overheid op basis van de gewenste effecten van de marktwerking ook nog eens een flinke bezuiniging ingeboekt te hebben. Aangezien de overheid niet bereid was (of wilde of kon) om deze aanloopproblemen te accepteren, werd er meteen ingegrepen en besloten alle geld dat meer was uitgegeven boven het (naar beneden bijgestelde) budget terug te halen. Het resultaat is veel onrust, rechtszaken, imagoschade en demotivatie.

Naast alle gedoe op macroniveau, hebben wij binnen de medische microbiologie nog een aantal meer specifieke problemen. Om te beginnen hebben wij ons “product” nooit goed gedefinieerd. De medische microbiologie is in de loop van de tijd geëvolueerd van een puur laboratoriumspecialisme, naar een volwaardig medische specialisme met een laboratorium als instrument. In het beroepsprofiel van de arts-microbioloog (http://www.nvmm.nl/concilium/opleiding-arts-microbioloog) hebben we weliswaar vastgelegd wat deze medisch specialist allemaal doet, maar de bekostiging gaat nog altijd vrijwel volledig via het genereren van uitslagen. Daarnaast is het consult ook declarabel, maar de inspanningen die worden verricht in het kader van ziekenhuishygiëne/infectiepreventie en de openbare gezondheidszorg zijn financieel volstrekt onzichtbaar. Onze bijdragen aan beleidsvorming, wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en voorlichting zouden we onderdeel van onze normale bedrijfsvoering kunnen beschouwen, maar het tijdsbeslag is soms niet in verhouding tot de output genererende diagnostiek.

En dan hebben we natuurlijk onze inspanningen om de door ons geleverde zorg op het hoge kwaliteitsniveau te houden, waar we in alle internationale vergelijkingen zo om geprezen worden. Om twee zinnen te citeren uit de summary van de Euro Health Care Index 2009:

1. The Netherlands is the only country which has consistently been among the top three in the total ranking of any European Index the Health Consumer Powerhouse has published since 2005.
2. However, the fact that it seems very difficult to build an Index of the HCP type without ending up with The Netherlands on the medallists’ podium, creates a strong temptation to actually claim that the landslide winner of the EHCI 2008 could indeed be said to have “the best healthcare system in Europe”.

Uiteraard geldt dit voor de Nederlandse gezondheidszorg als geheel, maar heel specifiek zijn we beoordeeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2008 en ik denk dat we allemaal het hoogste woord zouden hebben op het volgende familiefeestje als ons kroost met zo’n rapport thuis zou komen.

Dat gaat echter allemaal niet vanzelf. Daarvoor moeten we de zaakjes goed op orde hebben en om dat te garanderen hebben we een uitgebreid systeem van controles via CCKL accreditaties en beroepsvisitaties, en de participatie aan rondzendingen en de vele werkgroepen waar over beroepsinhoudelijke aspecten van het vak wordt gediscussieerd. En om dat allemaal mogelijk te maken leveren vele leden hun bijdrage aan commissies en werkgroepen van de vereniging en aan allerlei andere activiteiten daarbuiten zoals, SKML, ISIS(web), WIP, SWAB, LCI, Lesa en allerlei richtlijnen activiteiten.

Inmiddels is de dreigende marktwerking steeds concreter geworden. De grote Duitse laboratoria proberen al langer de Nederlandse markt te penetreren en hebben ook een paar kleine succesjes geboekt, maar nog geen vaste grond onder de voeten gekregen. Maar met het verschijnen van het Australische Sonic in Europa, met als eerste daad het opkopen van het laboratorium in Antwerpen, zal de onrust enkel toenemen. En ook onze eigen Raden van Bestuur zetten druk om een deel van de door de overheid opgelegde bezuinigingen op de ziekenhuizen te compenseren met acquisitie van externe productie. Hoe moeten we daarmee omgaan? Ieder voor zich? Grotere samenwerkingsverbanden zoeken? Zelf expanderen? De toekomst zal het leren.

Maar hoe gaan we hier als vereniging mee om? Kunnen we de grenzen sluiten, het land verkavelen? Het mag duidelijk zijn dat dat niet gaat en dat we met de realiteit van marktwerking zullen moeten leren omgaan. En om de strijd tegen de kiloknallers te kunnen overleven, zullen we moeten leren ons product goed te verkopen. Op macroniveau geeft Nederland per hoofd van de bevolking 0,5% (18,2€) van de zorgkosten uit aan uit aan IVD tegen België 0,9% (29,6€) en Duitsland 0,8% (25,6€). Alleen Verenigd Koninkrijk scoort vergelijkbaar met eveneens 0,5%(11,8€). De prijs van een individuele test zou in dit geheel dus niet maatgevend moeten zijn. Temeer niet omdat we er nog zoveel zaken bij doen, die we vaak onvoldoende duidelijk maken (mn financieel).

Als vereniging hebben we er altijd voor gekozen om kwaliteit leidend te laten zijn. Dat was zo en dat zal zo blijven. En daarbij hoort al hetgeen we binnen de vereniging met elkaar delen. In geval van echte marktwerking en dus echte concurrentie, zit je als collega’s en vakbroeders, maar ook als competitors naast elkaar. Dat hoeft niet ingewikkeld te zijn, als daar maar open over gesproken wordt. We delen allemaal onze passie voor het vak en onze inzet voor kwaliteit. Uiteraard zijn slimme marketing strategieën en bedrijfsvoering onderwerpen die wat minder gemakkelijk aan de orde komen. Maar over kwaliteit moeten we blijven communiceren, met elkaar en met de buitenwereld.

De vereniging is voor haar activiteiten afhankelijk van de inzet van haar leden. Die maken het mogelijk dat we als medische microbiologie zo’n sterk merk zijn, met goede laboratoria en goede zorg. Als we daar niet voortdurend aan blijven werken, dan zullen we onze goede naam en positie verliezen en maken we het nieuwe partijen extra gemakkelijk. Het is een gemeenschappelijk belang om aan kwaliteit te blijven werken en daarmee is het ook een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Wij zijn tenslotte de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en daar mogen we trots op zijn.